Qué es la historia clínica de un paciente y cómo se realiza

Thomas Maremaa

Qué es la historia clínica de un paciente y cómo se realiza

Cuando una persona acude por primera vez a una consulta con la intención de resolver o prevenir un problema relacionado con su salud, automáticamente el profesional de la salud que lo atiende, elabora un documento personal donde se reflejarán todos los datos relacionados con la salud del paciente.

Esto es una norma obligatoria que se realiza en hospitales, consultorios médicos privados, centros de atención primaria, etc, y todo profesional de la salud debe saber cómo realizar una historia clínica.

Si aún no conoces a fondo qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve, en este artículo te ofrecemos un conocimiento básico de este documento tan importante, sigue leyendo para que puedas enterarte de todos los detalles.

¿Qué es la historia clínica de un paciente?

La historia clínica es un documento que se utiliza en todos los centros de salud, tanto públicos como privados, en el cual el médico se apoya para realizar un registro detallado y personal relativo a la salud de un paciente, así como los servicios prestados al mismo, en consultas o intervenciones médicas anteriores.  

Se puede definir como un documento legal propio de la rama médica que resulta imprescindible al momento del primer contacto entre un paciente y el profesional de la salud, independientemente del motivo de la consulta, debe recabar toda la información que sea relevante para la salud del paciente, lo que será de gran utilidad para brindar una atención correcta y personalizada.

En la actualidad, gracias a la digitalización, las historias clínicas se elaboran y guardan en formato electrónico, sin embargo, hasta el momento no ha sido posible informatizar todas las historias clínicas creadas antes de la era digital, por esta razón existen muchos historiales clínicos en formato físico de papel.

Ejemplos de historias clínicas:

Existen tres modelos de historial médico, que describiremos a continuación:

  • Historia clínica cronológica. Esta se utiliza de forma tradicional en los hospitales.
  • Historia clínica por problemas de salud. Este tipo de historia es la que se utiliza básicamente en los centros de atención primaria.
  • Historia clínica de seguimiento. Se utiliza en las unidades especializadas donde se atienden patologías concretas.

¿Cuáles son los datos que debe incluir la historia clínica de un paciente?

Todos los datos que se incluyen dentro de la historia clínica de un paciente deben recoger la información relacionada con los procesos médicos y asistenciales por los cuales ha pasado dicha persona. En estos documentos se identifica de forma clara y específica el nombre del o los profesionales que intervinieron en estos procesos, así como la medicación aplicada.

La información exacta que debe aparecer en el archivo es:

  • Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
  • Autorización del ingreso
  • Informe de urgencia
  • Anamnesis y exploración física
  • Evolución
  • Órdenes médicas
  • Hoja de interconsulta
  • Informes de exploraciones complementarias
  • Consentimiento informado
  • Informe de anestesia
  • Informe de anatomía patológica
  • Cuidados de enfermería
  • Aplicación terapéutica de enfermería
  • Gráfico de constantes
  • Informe clínico de alta

¿Cuáles son las partes de una historia clínica?

Como todo documento importante, la historia clínica cumple con un proceso de recogida de datos que se lleva a cabo tomando en cuenta diversos aspectos que tienen que ver con la salud del paciente, estos son:

  • La anamnesis: Ésta es la primera parte de la historia médica, aquí se lleva a cabo una interrogación al paciente (o familiar en caso de pacientes pediátricos) este se realiza ordenadamente, y con un diagnóstico del estado de conciencia del paciente.
  • Ficha patronímica: Aquí se detallan los datos personales del paciente de la siguiente forma:
  • Nombre completo del paciente
  • Años de edad
  • Número de identificación
  • Sexo
  • Estado Civil
  • Nacionalidad
  • Religión
  • Número de teléfono de contacto
  • Escolaridad o nivel de instrucción
  • Ocupación
  • Origen
  • Dirección de procedencia
  • Fecha de la elaboración de la historia
  • Nombre de la institución
  • Identificación del personal de salud

  • Motivo de la consulta: En este apartado, se expresará de forma textual los síntomas que el paciente refiere y que lo han motivado a realizar la consulta con el especialista.
  • Es aquí donde el paciente podrá describir con detalle su padecimiento, desde su aparición hasta su concomitancia. Esto le permite al médico presumir o sospechar datos adicionales que le ayuden a formalizar un diagnóstico presuntivo.
  • Enfermedad actual: En este apartado se realiza una interpretación cronológica, donde se detallan los síntomas que ha expuesto el paciente.
  • Antecedentes personales: En esta sección, el médico se apoya básicamente en el interrogatorio para así poder conocer datos referenciales sobre patológicas que el paciente pueda tener.
  • Antecedentes familiares: En estos antecedentes se reflejan todos los registros de enfermedades y afecciones que se han presentado en el grupo familiar. Los miembros de la familia pueden compartir hábitos, genes, hábitos, incluso entornos que pueden favorecer el riesgo de presentar enfermedades como el cáncer.
  • Antecedentes patológicos y alérgicos: Es relevante tomar en cuenta si el paciente presenta enfermedades infecciosas y/o patologías en el momento de la consulta, tales como: diabetes mellitus, dolores precordiales, hernias, disfagia, disuria, poliuria, astenia, desórdenes en las menstruaciones, hipertensión arterial, dolor abdominal, entre otros.

¿Qué aspectos debe cubrir una historia clínica completa?

Cuando en la historia clínica se registran, además de los aspectos básicos, todos los síntomas observables y diagnosticables, se puede medir el agravamiento de la enfermedad o en todo caso, la mejoría del paciente.

En este sentido, se observará si hay una evolución clínica del paciente, la cual se debe registrar al menos una vez al día, incluyendo datos imprescindibles como fecha y hora en la que se realizan auscultaciones, o procesos referentes a inmunizaciones, todos estos procesos deben contar con la firma del profesional de la salud que la escribe, la firma y el sello del residente, así como firma y sello del médico asistente.

Soportes clínicos que debe contener la historia médica

Además de los antecedentes de interés, el examen físico y exploración de los datos sobre la evolución clínica de la enfermedad del paciente, la historia clínica debe contener la receta médica y los exámenes de laboratorio.

Asimismo, se debe hacer una comparación si el motivo de la consulta concuerda con el estado de salud actual del paciente, y tomar nota si se observa una pérdida de peso considerable que tenga relación con las molestias o datos que han aportado tanto el paciente como los exámenes complementarios.

¿Es posible almacenar en un solo lugar la historia clínica de un paciente a lo largo de su vida?

Actualmente, y con la ayuda de las nuevas tecnologías de la información, se está buscando poder digitalizar la información antigua de los pacientes a un nuevo perfil, donde se pueda almacenar toda la información que un paciente ha logrado acumular a través de su vida.

Este es sin duda un largo proceso que llevará tiempo consolidar, más que todo en los hospitales donde a lo largo de los años se ha almacenado mucha información, así que, es un trabajo disciplinario que conlleva un gran esfuerzo, pero que una vez alcanzado el objetivo, facilitará en gran medida la atención oportuna y precisa en los diferentes centros de salud, tanto públicos como privados.  

Finalmente, se puede decir, que la historia clínica cumple una función primordial al momento de abordar a un paciente, ya que la recogida de datos del estado de salud del mismo, facilita la asistencia sanitaria permitiendo abordar un diagnóstico apoyado en las evidencias de los exámenes complementarios, examen físico y datos adicionales que se han recabado en el interrogatorio realizado al paciente.

La historia clínica permitirá brindar al paciente una atención médica equilibrada donde, si es necesario, intervengan profesionales en distintas áreas sanitarias, logrando así el objetivo primordial que no es otro que mejorar la salud del paciente.

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Escrito por
Thomas Maremaa
Co-founder & CEO
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